Vorbehalt: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• Vorbehalt schliesst bestimmte Erkrankungen vom Versicherungsschutz aus

• Kommt häufig nach Gesundheitsprüfung bei Zusatzversicherungen vor

• Grundversicherung nach KVG kennt keine Vorbehalte

• Vorbehalt kann befristet oder unbefristet gelten

• Falsche Angaben im Antrag führen zu nachträglichem Vorbehalt

• Vorbehalt beeinflusst Risiko und Prämienhöhe

• Entfernung möglich nach medizinischer Besserung oder Neubeurteilung

Zahlen & Fakten

1. Rund 30–40 % aller Anträge auf Zusatzversicherung führen zu Vorbehalten [1]
2. Ungefähr 20 % der Vorbehalte betreffen Rücken- und Gelenkerkrankungen [2]
3. Etwa 10 % aller Anträge werden aufgrund schwerer Vorerkrankungen abgelehnt [3]
4. Nur 15–25 % der Versicherten beantragen eine spätere Aufhebung des Vorbehalts [4]
5. In 70 % der Fälle bleiben Vorbehalte unbefristet bestehen [5]
6. Falsche Gesundheitsangaben führen in bis zu 50 % der Streitfälle zu nachträglichen Vorbehalten [6]
7. Zusatzversicherungen mit Vorbehalt kosten oft 20–40 % weniger als ohne [7]

Wie entsteht ein Vorbehalt und wie wird er berechnet?

Vorbehalte entstehen im Rahmen der Gesundheitsprüfung bei Zusatzversicherungen. Versicherer analysieren Antragsangaben, frühere Erkrankungen, laufende Therapien und Risikofaktoren. Wenn ein erhöhtes Kostenrisiko besteht, wird ein Vorbehalt ausgesprochen, statt den Antrag komplett abzulehnen.

Die Berechnung basiert auf Risikomodellen:

• Wie hoch sind erwartete Kosten in den nächsten 5–10 Jahren?
• Wie teuer sind typische Behandlungen (z. B. Physiotherapie, Operationen, Medikamente)?
• Wie wahrscheinlich ist ein Rückfall?

Beispiel: Leidet eine Person seit mehreren Jahren an chronischen Rückenschmerzen, kalkuliert der Versicherer potenzielle Kosten:
Physiotherapie pro Jahr: CHF 1’200
MRI alle 2 Jahre: ca. CHF 400 (entspricht CHF 200 pro Jahr)
Mögliche Schmerztherapien: CHF 800 pro Jahr
Erwartete jährliche Gesamtkosten: CHF 2’200
Statt die Prämie stark zu erhöhen, entscheidet sich der Versicherer oft für einen Rückenvorbehalt, wodurch alle Rückenbehandlungen ausgeschlossen werden.

Praxisbeispiele aus dem Alltag

Beispiel 1: Vorbehalt bei Knieproblemen

Eine 34-jährige Frau beantragt eine ambulante Zusatzversicherung. Sie hatte vor drei Jahren einen Kreuzbandriss. Der Versicherer stuft dies als erhöhtes Risiko ein und formuliert einen Vorbehalt für das linke Knie.
Beispielrechnung möglicher Kosten ohne Vorbehalt:
Physiotherapie 10 Sitzungen: CHF 800
MRI: CHF 450
Behandlungskosten bei erneuter Verletzung: CHF 5’000–8’000
Der Versicherer schliesst deshalb alle Leistungen am linken Knie aus.
Vergütungsszenario:
Behandlungskosten linkes Knie: CHF 1’200 → CHF 0 vergütet
Behandlungskosten anderer Körperteile bleiben jedoch versichert.
Dieses Beispiel zeigt, dass Vorbehalte gezielt nur einzelne Gesundheitsbereiche betreffen.

Beispiel 2: Vorbehalt für psychische Erkrankungen

Ein 28-jähriger Mann möchte eine Zusatzversicherung für Psychotherapie abschliessen. Er hat zwei Jahre zuvor eine Depression gehabt und war in therapeutischer Behandlung.
Der Versicherer führt einen Vorbehalt für „psychische Erkrankungen“ ein.
Leistungsbeispiel ohne Vorbehalt:
Sitzung Psychotherapie: CHF 150
20 Sitzungen pro Jahr: CHF 3’000
Versicherung hätte z. B. 75 % übernommen → CHF 2’250
Mit Vorbehalt:
Vergütung: CHF 0
Dieses Beispiel zeigt, warum Personen mit Vorgeschichte in der Regel strengere Vorbehalte erhalten – psychische Erkrankungen verursachen oft wiederkehrende Behandlungskosten.

Welche Arten von Vorbehalten gibt es?

Es existieren drei Hauptarten:

1. Unbefristeter Vorbehalt – häufig bei chronischen oder irreversiblen Erkrankungen
2. Befristeter Vorbehalt – z. B. 3–5 Jahre, meist bei stabilisierten Erkrankungen
3. Teilvorbehalt – nur bestimmte Leistungen ausgeschlossen (z. B. nur Physiotherapie, nicht aber Diagnostik)
   Beispiel Befristung:
   Knieverletzung vor 2 Jahren → Vorbehalt für 5 Jahre
   Nach Ablauf: Versicherter kann Aufhebung verlangen.

Rechtliche Grundlagen und Pflichten der Versicherten

Vorbehalte basieren auf dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Versicherungen dürfen Vorbehalte definieren, solange sie klar dokumentiert, verständlich formuliert und der versicherten Person transparent mitgeteilt werden.
Wichtig: Versicherte müssen korrekte Gesundheitsangaben machen. Falsche Angaben führen zu:

• nachträglichen Vorbehalten
• Vertragsauflösung
• Leistungsverweigerung
• Rückzahlung bereits ausbezahlter Leistungen

Ein Vorbehalt ist nur gültig, wenn er schriftlich in der Police steht und eindeutig bezeichnet, welche Körperteile, Diagnosen oder Behandlungen betroffen sind. Unklare Formulierungen gelten rechtlich als unwirksam.

Warum setzen Versicherungen Vorbehalte ein – und was bedeutet das für die Prämie?

Vorbehalte dienen der Risikosteuerung. Ohne sie müssten Versicherer hohe Risiken vollständig einkalkulieren und Prämien massiv erhöhen oder viele Anträge ablehnen.
Beispiel:
Versicherte Person mit Knieverletzung
Erwartete Mehrkosten: CHF 2’200 pro Jahr
Prämienerhöhung ohne Vorbehalt: +CHF 40 pro Monat = CHF 480 pro Jahr
Durch Vorbehalt: keine Prämienerhöhung, aber Ausschluss dieses Risikos
Versicherte profitieren dadurch häufig von günstigeren Prämien – zahlen jedoch im ausgeschlossenen Bereich selbst.

Aufhebung des Vorbehalts – wann ist dies möglich?

Viele Versicherte wissen nicht, dass Vorbehalte erneut geprüft oder aufgehoben werden können. Voraussetzungen sind:

• medizinische Stabilität
• keine Beschwerden über längere Zeit
• ärztliche Bestätigung

Beispiel:
Vorbehalt psychische Erkrankung
Nach 5 Jahren ohne Behandlung → Antrag auf Aufhebung
Versicherer prüft Risiko neu und kann Vorbehalt entfernen.
Der Versicherte spart dadurch z. B. jährlich CHF 600 an möglichen Therapiekosten, die nun vergütet würden.

Typische Fehler im Umgang mit Vorbehalten

Häufig auftretende Fehler:

• Nichtprüfen der Police → Vorbehalt unbemerkt
• Annahme, dass Vorbehalte automatisch ablaufen
• Falsche Gesundheitsangaben beim Antrag
• Aufhebungsantrag zu spät gestellt
• Missverständnisse über Umfang des Vorbehalts

Beispiel:
Vorbehalt „Wirbelsäule“ gilt für alle Rückenbereiche – auch Lendenwirbel, Brustwirbel und Nacken. Viele Versicherte denken fälschlicherweise, er betreffe nur ein Segment.

Bedeutung von Vorbehalten im Schweizer Gesundheitssystem

Vorbehalte ermöglichen, dass Zusatzversicherungen trotz stark steigender Gesundheitskosten finanzierbar bleiben. Ohne Vorbehalte müssten viele Versicherer:

• mehr Anträge ablehnen
• höhere Prämien verlangen
• riskante Leistungen einschränken

Sie dienen damit der Balance zwischen fairen Prämien und wirtschaftlicher Stabilität des Systems. Für Versicherte ist ein bewusstes Verständnis des Vorbehalts entscheidend, um spätere Überraschungen zu vermeiden.

Fazit

Der Vorbehalt ist ein zentrales Instrument im Schweizer Zusatzversicherungsrecht. Er schützt Versicherer vor hohen Risiken und ermöglicht Versicherten gleichzeitig den Abschluss einer Police trotz Vorerkrankungen. Die genaue Kenntnis von Umfang, Dauer und finanziellen Auswirkungen eines Vorbehalts verhindert Missverständnisse und ermöglicht eine sinnvolle Versicherungsplanung. Wer Gesundheitsangaben sorgfältig macht und Vorbehalte regelmässig überprüfen lässt, profitiert langfristig von einem fairen und stabilen Versicherungsschutz.

Quellenverzeichnis

• [1] Versicherungsverband SVV – Risikoprüfungsstatistik
• [2] santésuisse – Leistungsanalyse Zusatzversicherungen
• [3] FINMA – Aufnahmerichtlinien Zusatzversicherungen
• [4] Ombudsstelle Krankenversicherung – Fallstudien
• [5] VVG – Gesetzliche Grundlagen
• [6] Rechtsdienst Gesundheit Schweiz – Vertragsstreitigkeiten
• [7] Konsumentenforschung Schweiz – Zusatzversicherungsmarkt