Rückvergütung: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• Erstattung medizinischer Kosten durch die Krankenversicherung

• Rückvergütung erfolgt nach Einreichen von Rechnung und Zahlungsbelegen

• Leistungen werden gemäss KVG oder Zusatzversicherung vergütet

• Franchise und Selbstbehalt reduzieren den Rückerstattungsbetrag

• Elektronische Einreichung zunehmend Standard

• Wichtig bei Ärzten, Apotheken, Therapeuten, Spitälern

• Rückvergütung erfolgt meist innerhalb weniger Tage bis Wochen

Zahlen & Fakten

1. Jährlich werden über 60 Millionen Rechnungen an Schweizer Krankenkassen eingereicht [1].
2. Rund 70 % der Rückvergütungen erfolgen über elektronische Kanäle wie Apps [2].
3. Durchschnittliche Rückerstattungsbeträge liegen zwischen 100–400 CHF pro Fall [1].
4. Etwa 85 % der ambulanten Arztleistungen werden über Rückvergütung abgewickelt [3].
5. Franchise und Selbstbehalt führen pro Person durchschnittlich zu 900–1’200 CHF Eigenkosten jährlich [2].
6. Über 40 % der Rückweisungen entstehen wegen fehlender Angaben oder Formfehlern [4].
7. Zusatzversicherungen übernehmen jährlich Leistungen in Höhe von über 4 Milliarden CHF [5].

Rechtliche Grundlage und Funktionsweise der Rückvergütung

Die Rückvergütung ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG) verankert und stellt sicher, dass Versicherte nur ihren gesetzlich festgelegten Eigenanteil tragen. Die Krankenversicherung übernimmt alle medizinisch notwendigen Leistungen gemäss KVG-Leistungskatalog.

Wichtige gesetzliche Grundlagen:

KVG (Krankenversicherungsgesetz)

Regelt:

• Franchise
• Selbstbehalt
• gedeckte Leistungen
• Zulassung von Leistungserbringern

VVG (Versicherungsvertragsgesetz)

Gilt für Zusatzversicherungen. Deckt Leistungen ab, die nicht im KVG enthalten sind (z. B. Alternativmedizin, Privatspital).

Rückvergütung erfolgt also immer in Kombination aus:

gesetzlicher Grundversicherung

freiwilligen Zusatzversicherungen

Je nach Versicherungsmodell (Standard, Hausarzt, HMO, TELMED) müssen Versicherte bei der Einreichung besondere Vorgaben beachten.

Wie wird die Rückvergütung berechnet?

Die Rückvergütung hängt davon ab, ob die Franchise erreicht ist und wie hoch der Selbstbehalt liegt.

Schritt 1: Franchise abziehen
Die Franchise ist der Jahresbetrag, den Versicherte selbst zahlen müssen (z. B. 300, 500, 1’000, 1’500, 2’000 oder 2’500 CHF).

Schritt 2: Selbstbehalt berechnen
Nach Erreichen der Franchise übernimmt die Kasse 90 %, Versicherte 10 %.
Maximaler Selbstbehalt: 700 CHF pro Jahr (Kinder 350 CHF).

Beispielrechnung:
Rechnung: 850 CHF
Franchise: 500 CHF (noch nicht ausgeschöpft)
850 – 500 = 350 CHF
Selbstbehalt 10 % von 350 = 35 CHF
Rückvergütung: 350 – 35 = 315 CHF

Eigenanteil: 500 + 35 = 535 CHF

Je nach Zusatzversicherung können zusätzliche Beträge zurückerstattet werden, z. B. für Brillen, Alternativmedizin oder Präventionsleistungen.

Die verschiedenen Arten der Rückvergütung

1. Rückvergütung von ambulanten Leistungen

Dazu gehören Arztbesuche, Medikamente, Therapien, Labor, Radiologie.
Der Versicherte bezahlt die Rechnung oder erhält sie direkt zugestellt und reicht sie ein.

2. Rückvergütung von Medikamenten

Nur Medikamente auf der Spezialitätenliste (SL) oder gemäss Kostenbeteiligungsvertrag werden vergütet.

3. Rückvergütung bei Spitalbehandlungen

Bei stationären Aufenthalten erhalten Versicherte selten Rechnungen, da Spitäler direkt mit der Krankenkasse abrechnen. Rückvergütungen betreffen hier vor allem Zusatzversicherungen.

4. Rückvergütung von Zusatzversicherungen

Zahlt je nach Vertrag für:

• Alternativmedizin
• Brillen/Kontaktlinsen
• Fitness/Prävention
• Zahnbehandlungen
• Reiseversicherungen

Praxisbeispiele

Ein Mann besucht wegen Rückenschmerzen den Arzt.
Kosten:

• Konsultation: 110 CHF
• Röntgen: 140 CHF
• Medikamente: 65 CHF
  Total: 315 CHF

Franchise: 500 CHF (nicht erreicht)
→ gesamte 315 CHF werden dem Patienten verrechnet
→ keine Rückvergütung
Eigenanteil: 315 CHF

Ein Monat später folgt eine Physiotherapie:
10 Sitzungen à 80 CHF = 800 CHF
Nun überschreitet er die Franchise.
Berechnung:
800 – (Restfranchise 185 CHF) = 615 CHF
Selbstbehalt 10 % von 615 = 61.50 CHF
Rückvergütung: 553.50 CHF

Dieses Beispiel zeigt, wie die Jahresfranchise die Rückvergütung beeinflusst.

Beispiel 2: Rückvergütung durch Zusatzversicherung

Eine Frau kauft eine neue Brille für 780 CHF. Die KVG übernimmt keine Brillenkosten.
Ihre Zusatzversicherung deckt bis zu 300 CHF alle zwei Jahre.

Berechnung:
Kosten: 780 CHF
Vergütung: 300 CHF
Eigenanteil: 480 CHF

Sie reicht die Rechnung digital ein und erhält die Rückvergütung innerhalb von 5 Tagen.
Dieses Beispiel zeigt, wie Zusatzversicherungen die Rückvergütung erheblich erweitern.

Bedeutung der Rückvergütung für Versicherte

Die Rückvergütung schafft finanzielle Sicherheit, weil Versicherte:

• nur ihren Eigenanteil zahlen
• unklare Rechnungen prüfen lassen können
• medizinische Leistungen ohne Vorkassebarrieren nutzen können
• faire, transparente Abrechnungen erhalten
• Zusatzversicherungsansprüche optimal nutzen können

Sie ist ein wichtiger Bestandteil der Kostenkontrolle im Schweizer Gesundheitssystem.

Warum Rückvergütung für das Gesundheitssystem wichtig ist

Rückvergütung führt zu:

• einheitlicher Abrechnung
• Kontrolle der medizinischen Qualität
• Transparenz bei Kosten
• Schutz vor Überbehandlung
• effizienter Leistungserfassung

Sie verhindert, dass Versicherte doppelt zahlen oder Rechnungen falsch belastet werden.

Häufige Fehler bei der Rückvergütung

• Rechnung zu spät eingereicht
• fehlende Zahlungsbestätigung
• falsche oder unvollständige Angaben
• Einreichung bei falscher Versicherung (Grund- statt Zusatzversicherung)
• fehlende Überweisung bei Hausarzt- oder HMO-Modellen

Diese Fehler führen oft zu verzögerter oder abgelehnter Rückvergütung.

Digitalisierung und moderne Einreichkanäle

Heute erfolgt ein grosser Teil der Rückvergütung digital:

• Versicherungsapps
• Scanfunktionen
• E-Rechnungen
• direkte Datenübermittlung durch Ärzte

Vorteile: schnellere Verarbeitung, weniger Fehler, bessere Übersicht.

Fazit

Die Rückvergütung ist ein zentrales Element der Schweizer Krankenversicherung. Sie garantiert, dass Versicherte nur ihren gesetzlichen Eigenanteil bezahlen und der Rest korrekt erstattet wird. Die Kombination aus KVG und Zusatzversicherung schafft ein leistungsstarkes, strukturiertes und faires Rückvergütungssystem. Wer sein Versicherungsmodell kennt, Rechnungen rechtzeitig einreicht und die Berechnungsmechanismen versteht, kann seine Gesundheitskosten optimal steuern und finanzielle Überraschungen vermeiden.

Quellenverzeichnis

• [1] Schweizer Krankenversicherungsstatistik, 2023
• [2] Digital Health Report Schweiz, 2022
• [3] Gesundheitskostenbericht, 2023
• [4] Ombudsstelle Krankenversicherung, 2021
• [5] Zusatzversicherungsreport Schweiz, 2022