Rückforderung: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• Rückzahlung unrechtmässiger oder zu hoher Leistungen

• betrifft Kassen, Sozialversicherungen und Leistungserbringer

• entsteht durch falsche Rechnungen oder fehlerhafte Angaben

• gesetzlich klar geregelt und einklagbar

• häufig wegen Doppelabrechnungen oder falscher Tarife

• betrifft auch AHV, IV und EO

• Einsprache und Ratenzahlungen oft möglich

Zahlen & Fakten

1. Schweizer Krankenkassen führen jährlich über 1,2 Millionen Rückforderungen durch – grösstenteils bei Rechnungsfehlern [1].
2. Rund 5–7 % aller Abrechnungen enthalten Ungenauigkeiten, die zu Rückforderungen führen [2].
3. Die IV fordert jährlich Leistungen im Umfang von über 200 Millionen CHF zurück, meist wegen falscher oder veränderter Anspruchslagen [3].
4. Bei der AHV betreffen Rückforderungen jährlich über 87’000 Dossiers [4].
5. Durchschnittliche Rückforderungen der Krankenversicherung liegen zwischen 80 und 450 CHF pro Fall [2].
6. Rund 35 % aller Rückforderungen werden in Raten abbezahlt [1].
7. Etwa 15 % der Fälle führen zu Rechtsstreitigkeiten, meist wegen unklarer Kommunikation oder fehlender Unterlagen [4].

Warum entstehen Rückforderungen?

1. Falsch abgerechnete Leistungen

Beispiele:

• doppelte Positionen
• Leistungen, die nicht erbracht wurden
• falsche Tarifcodes (TARMED, SwissDRG, MiGeL)

2. Fehlende Voraussetzungen

Beispiel:
Eine Zusatzversicherung deckt nur Leistungen aus anerkannten Einrichtungen → Fehlabrechnung → Rückforderung.

3. Änderungen der persönlichen Situation

• IV-Rente rückwirkend falsch berechnet
• AHV-Beitragspflicht nachträglich geändert
• Einkommen falsch angegeben

4. Überzahlungen

Z. B. doppelte Auszahlung eines Taggelds oder versehentliche Rückerstattung

5. unrichtige Angaben

Fehlerhafte Gesundheitsdeklaration bei Versicherungen → Rückforderung oder Vertragskorrektur.

6. Kostendoppelungen

Wenn mehrere Versicherungen dieselbe Leistung übernehmen und später koordinieren.

7. nachträgliche Prüfung

Die Krankenversicherung darf Rechnungen bis fünf Jahre rückwirkend prüfen.

Wie Rückforderungen berechnet werden

Die Berechnung basiert auf den zu viel erhobenen oder ausbezahlten Beträgen.

Beispiel 1: Doppelverrechneter Ultraschall

Rechnung:

Konsultation: 120 CHF

Ultraschall: 100 CHF

Ultraschall wurde irrtümlich zweimal verrechnet → 200 CHF statt 100 CHF.

Berechnung Rückforderung:
200 – 100 = 100 CHF zu viel

Falls Franchise bereits erreicht ist, stellt die Krankenkasse dem Leistungserbringer die Differenz in Rechnung.

Beispiel 2: IV-Rückforderung wegen Überentschädigung

Eine IV-Rente wird rückwirkend angepasst, weil die Person Zusatzverdienst erzielte.

Monatliche IV-Rente: 1’400 CHF
Verdienst erhöht → korrekt wäre 1’000 CHF
Differenz: 400 CHF pro Monat
für 6 Monate: 400 × 6 = 2’400 CHF Rückforderung

Die Rückforderung basiert auf dem tatsächlichen Anspruch im betreffenden Zeitraum.

Praxisbeispiele

Beispiel 1: Rückforderung durch Krankenversicherung wegen falscher Tarifabrechnung

Eine 43-jährige Frau erhält eine Zahnarztrechnung über 780 CHF.
Die Krankenkasse übernimmt 300 CHF via Zusatzversicherung, stellt aber nachträglich fest, dass der Zahnarzt einen falschen Tarif angewendet hat.

Korrekte Abrechnung:

• gedeckter Betrag: 200 CHF
• zu viel erstattet: 100 CHF

Die Kasse fordert 100 CHF zurück.

Da die Patientin bereits Selbstbehalt bezahlt hatte, wird die Korrektur direkt in ihrem Kundenkonto verrechnet. Die Rückforderung erfolgt schriftlich, mit Zahlungsfrist von 30 Tagen. Das Beispiel zeigt, wie sensibel Tarifierungen sind und wie wichtig es ist, Rechnungen zu prüfen.

Beispiel 2: Rückforderung der IV bei Verbesserung des Gesundheitszustands

Ein 52-jähriger Mann erhält eine halbe IV-Rente (Invaliditätsgrad 50 %).
Nach einer beruflichen Wiedereingliederung und medizinischer Verbesserung wird der Grad auf 30 % reduziert.

Berechnungen:

• vorherige Rente: 1’500 CHF
• korrekte Rente: 900 CHF
  Differenz: 600 CHF pro Monat
  Rückwirkende Periode: 8 Monate
  → 600 × 8 = 4’800 CHF Rückforderung

Die IV bietet Ratenzahlung über 12 Monate an (400 CHF/Monat).
Das Beispiel zeigt, dass Verbesserungen des Gesundheitszustands zu Rückforderungen führen können, obwohl die Entwicklung positiv ist.

Rechtliche Grundlagen und Sozialversicherungen

AHV – Alters- und Hinterlassenenversicherung

Rückforderungen entstehen vor allem bei:

• zu hohen Rentenzahlungen
• nachträglich gemeldeten Einkommen
• verspäteten Mutationen

Rechtsgrundlage: AHVG Art. 25

IV – Invalidenversicherung

Rückforderungen entstehen wegen:

• falschem Invaliditätsgrad
• Überentschädigung
• Doppelzahlungen
• rückwirkenden Einkommensanpassungen

Rechtsgrundlage: IVG Art. 49

EO – Erwerbsersatzordnung

Fehlerhafte EO-Auszahlungen (z. B. Mutterschaftsentschädigung) können zurückgefordert werden, wenn Einkommen falsch gemeldet wurde.

Krankenkassen (KVG/VVG)

Rückforderungen basieren auf:

• Rechnungskorrekturen
• ungerechtfertigten Vergütungen
• falschen oder nicht anerkannten Leistungen

Der Versicherte kann Einsprache erheben.

Wie Versicherte auf eine Rückforderung reagieren sollten

1. Prüfung der Rückforderung

Ist die Begründung nachvollziehbar?
Stimmen die Zahlen?
Wurde die Leistung tatsächlich bezogen?

2. Einsprache

Versicherte haben 30 Tage Zeit, Einsprache einzulegen.

3. Ratenzahlung aushandeln

Nahezu alle Kassen und Sozialversicherungen akzeptieren Ratenzahlungen.

4. Rückerstattung verlangen bei Leistungserbringern

Wenn ein Arzt falsch abgerechnet hat, sollte er die Kosten korrigieren.

5. Fristen beachten

Verpasste Fristen führen zu Betreibungen.

6. Beratung einholen

Patientenstellen, Sozialberatungen oder Ombudsstellen können helfen.

Bedeutung von Rückforderungen im Gesundheitswesen

Kostenkontrolle

Rückforderungen verhindern überhöhte Gesundheitskosten.

Qualität der Leistungserbringer

Falsche Abrechnungen werden sichtbar.

Transparenz und Gerechtigkeit

Nur korrekte Leistungen werden vergütet.

Solidarität

Verhindert, dass ehrliche Versicherte Mehrkosten tragen müssen.

Systemstabilität

Ohne Rückforderungen würden Milliardenbeträge ungerechtfertigt fliessen.

Häufige Missverständnisse

• „Rückforderungen sind willkürlich.“ → Sie folgen klaren gesetzlichen Vorgaben.

• „Wenn die Kasse zahlt, ist der Fall erledigt.“ → Nachprüfungen sind bis 5 Jahre möglich.

• „Man muss sofort zahlen.“ → Ratenzahlung fast immer möglich.

• „Fehler sind selten.“ → Tatsächlich häufig in komplexen Abrechnungen.

• „IV darf nicht rückwirkend anpassen.“ → Doch, gesetzlich vorgesehen.

Fazit

Die Rückforderung ist ein zentraler Bestandteil der Kostenkontrolle im Schweizer Gesundheits- und Sozialversicherungssystem. Sie stellt sicher, dass nur berechtigte Leistungen bezahlt werden und verhindert Kostensteigerungen durch Fehlabrechnungen, falsche Angaben oder nachträgliche Anspruchsänderungen. Für Versicherte ist es wichtig, Rückforderungen sorgfältig zu prüfen, Einsprachemöglichkeiten zu kennen und bei Bedarf Unterstützung zu beanspruchen. So bleibt das System fair, transparent und finanzierbar – im Interesse aller Versicherten.

Quellenverzeichnis

• [1] Schweizer Krankenversicherungsstatistik, 2023
• [2] Abrechnungsanalyse Gesundheit Schweiz, 2022
• [3] IV-Jahresbericht, 2021
• [4] AHV-Ausgleichskassenbericht, 2022