Remboursement: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• Rückerstattung medizinischer Kosten durch die Krankenkasse

• Grundlage: KVG (Grundversicherung) und VVG (Zusatzversicherung)

• Franchise und Selbstbehalt beeinflussen Remboursementhöhe

• Elektronische Einreichung wird zunehmend Standard

• Wichtig bei Medikamenten, Arztkosten, Therapien

• Versicherungen prüfen medizinische Notwendigkeit und Tarifkonformität

• Ohne vollständige Belege kein Anspruch auf Rückerstattung

Zahlen & Fakten

1. Jährlich werden über 60 Millionen Remboursements in der Schweiz bearbeitet [1].
2. Etwa 70 % aller Einreichungen erfolgen digital via App oder Portal [2].
3. Durchschnittliche Rückerstattung pro Fall: 120–350 CHF [3].
4. Rund 85 % der ambulanten Leistungen werden durch Remboursements vergütet [3].
5. Fehlerhafte oder unvollständige Einreichungen verursachen 40 % der Rückweisungen [4].
6. Zusatzversicherungen (VVG) vergüten jährlich über 4 Milliarden CHF [5].
7. Versicherte tragen jährlich Eigenkosten von durchschnittlich 900–1’200 CHF (Franchise + Selbstbehalt) [2].

Rechtliche Einordnung und Bedeutung des Remboursements

Das Remboursement ist gesetzlich im KVG (Krankenversicherungsgesetz) verankert. Es verpflichtet Krankenkassen dazu, alle medizinisch notwendigen Leistungen zu vergüten, sofern diese:

• wirksam (wissenschaftlich geprüft),
• zweckmässig (medizinisch gerechtfertigt) und
• wirtschaftlich (vernünftiges Kosten-Nutzen-Verhältnis)

sind.
Diese drei Kriterien nennt man WZW-Kriterien, die als zentrale Grundlage der Schweizer Gesundheitsversorgung dienen.

Für Leistungen ausserhalb des KVG gilt das VVG (Versicherungsvertragsgesetz), welches die Bedingungen von Zusatzversicherungen regelt.

Das Remboursement ermöglicht Versicherten somit ein hohes Mass an Schutz, Transparenz und finanzieller Fairness.

Wie das Remboursement berechnet wird

Die Rückerstattung hängt von mehreren Faktoren ab:

Franchise

Der Betrag, den Versicherte zuerst selbst zahlen müssen (z. B. 300, 500, 1’000, 1’500, 2’000 oder 2’500 CHF pro Jahr).

Selbstbehalt

Nach Erreichen der Franchise tragen Versicherte 10 % der Kosten, bis der maximale Selbstbehalt erreicht ist:

• Erwachsene: 700 CHF/Jahr
• Kinder: 350 CHF/Jahr

Beispielrechnung

Rechnung: 850 CHF
Franchise: 500 CHF (noch nicht erreicht)
→ Versicherter bezahlt 500 CHF
Rest: 350 CHF
Selbstbehalt 10 %: 35 CHF
→ Rückerstattung = 315 CHF

Gesamte Eigenkosten: 500 + 35 = 535 CHF

Zusatzversicherungen können den Remboursementbetrag erhöhen, wenn Leistungen z. B. für Brillen, Zahnmedizin, Alternativmedizin oder Prävention gedeckt sind.

Arten des Remboursements

1. Rückerstattung ambulanter Leistungen

Ärztliche Konsultationen, Therapien, Labor, Radiologie
→ erfolgt meist nach Einreichung des Rückforderungsbelegs

2. Rückerstattung von Medikamenten

Nur SL-Medikamente (Spezialitätenliste) werden vergütet.

3. Rückerstattung stationärer Leistungen

Spitäler rechnen in der Regel direkt mit der Krankenversicherung ab; Remboursements betreffen Zusatzversicherungen oder Spitalbeiträge.

4. Rückerstattung von Zusatzleistungen

Je nach Vertrag:

• Alternativmedizin
• Fitness/Prävention
• Hilfsmittel
• Zahnmedizin
  → Erstattung kann bis zu 100 % betragen.

Praxisbeispiele

Beispiel 1: Ambulante Behandlung mit teilweiser Rückerstattung

Ein 38-jähriger Patient besucht einen Dermatologen.
Kosten:

• Konsultation: 120 CHF
• Medikament: 90 CHF
  Total: 210 CHF

Franchise (1’000 CHF) noch nicht erreicht
→ gesamte 210 CHF sind vom Patienten selbst zu bezahlen
→ kein Remboursement

Zwei Monate später hat der Patient zusätzliche Kosten von 900 CHF aus weiteren Arztbesuchen.
Gesamtkosten bisher: 1’110 CHF
Franchise erreicht.

Neue Rechnung: 300 CHF
Selbstbehalt 10 % = 30 CHF
Remboursement: 270 CHF

Dieses Beispiel zeigt, dass das Remboursement erst nach Erreichen der Franchise greift.

Beispiel 2: Remboursement in der Zusatzversicherung (Brillen)

Eine Frau kauft Neue Brillen für 780 CHF.
Die Grundversicherung übernimmt nichts.
Ihre Zusatzversicherung deckt max. 300 CHF alle zwei Jahre.

Berechnung:
780 – 300 CHF = 480 CHF Eigenkosten
Erstattung: 300 CHF

Sie reicht die Rechnung über die App ein und erhält das Remboursement innerhalb von vier Tagen.
Das Beispiel zeigt, wie Zusatzversicherungen Remboursements erweitern und Kosten erheblich reduzieren.

Bedeutung des Remboursements für Versicherte

Das Remboursement ist essenziell, weil es:

• finanzielle Sicherheit schafft
• die Nutzung medizinischer Leistungen ermöglicht
• Transparenz über Gesundheitskosten schafft
• faire Kostenverteilung zwischen Kassen und Versicherten gewährleistet
• Kontrollmöglichkeit bietet (Fehler können entdeckt werden)

Gerade für chronisch Kranke oder Personen mit hohen Gesundheitskosten ist ein korrektes Remboursement zentral.

Bedeutung des Remboursements für das Gesundheitssystem

Für das Gesundheitssystem ist das Remboursement ein zentrales Steuerungsinstrument:

• Überwachung medizinischer Qualität
• Vermeidung von Überbehandlung
• Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
• Transparente Abrechnung
• Stabilität der Prämienentwicklung

Ohne Remboursement wären die Schweizer Gesundheitskosten unkontrollierbar und für Versicherte kaum tragbar.

Digitale Einreichung – der neue Standard

Die meisten Versicherungen bieten heute an:

• Mobile Apps
• Foto-Upload
• E-Rechnungen
• Kundenportale

Vorteile:

• schnellere Auszahlung
• weniger Fehler
• Übersicht über verbleibende Franchise
• automatische Erkennung von doppelten Einreichungen

Nachteile entstehen bei:

• unscharfen Fotos
• fehlenden Angaben
• automatischen Fehlzuordnungen

Versicherte sollten Belege sorgfältig prüfen, bevor sie sie digital einreichen.

Häufige Fehler beim Remboursement

• Rechnung zu spät eingereicht
• fehlende Diagnose
• unvollständige Tarifpositionen
• Einreichung bei falscher Versicherung (KVG statt VVG)
• fehlender Zahlungsnachweis
• doppelte Einreichungen
• keine Überweisung im Hausarztmodell

Diese Fehler verursachen Rückweisungen und verzögern Erstattungen.

Fazit

Das Remboursement ist ein grundlegender Bestandteil des Schweizer Krankenversicherungssystems. Es ermöglicht korrekte Rückerstattungen, schützt Versicherte vor übermässigen Gesundheitskosten und sorgt für Transparenz und Fairness. Wer die Regeln zur Franchise, zum Selbstbehalt, zu Zusatzversicherungen und den verschiedenen Kategorien kennt, kann seine Gesundheitskosten optimal planen und finanzielle Nachteile vermeiden. Ein korrektes Remboursement stärkt nicht nur den individuellen Versicherungsschutz, sondern das gesamte Gesundheitssystem.

Quellenverzeichnis

• [1] Schweizer Krankenversicherungsstatistik, 2023
• [2] Digital Health Report Schweiz, 2022
• [3] Gesundheitskostenbericht, 2023
• [4] Ombudsstelle Krankenversicherung: Fallauswertung 2022
• [5] Zusatzversicherungsreport Schweiz, 2022