OKP Bedeutung: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

Zahlen & Fakten

1. Über 8,8 Mio. Menschen sind in der OKP versichert [1]
2. Jährliche Gesundheitskosten der OKP: über CHF 36 Mrd. [2]
3. Durchschnittsprämien: CHF 280–450 pro Monat, kantonsabhängig [3]
4. Franchise wählbar zwischen CHF 300–2’500 für Erwachsene [4]
5. Selbstbehalt beträgt 10 % bis maximal CHF 700/Jahr [5]
6. Rund 30 % der Versicherten erhalten Prämienverbilligungen [6]
7. Über 50’000 Leistungserbringer arbeiten mit der OKP zusammen [7]

Was deckt die OKP – und wie werden Leistungen berechnet?

Die OKP deckt sämtliche medizinisch notwendigen Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (WZW-Prinzip). Dazu gehören:

• Arzt- und Spitalbesuche
• Laboranalysen
• Medikamente der Spezialitätenliste (SL)
• Schwangerschaftsleistungen
• Psychotherapie durch anerkannte Fachpersonen
• Physiotherapie (mit ärztlicher Verordnung)
• Notfallbehandlungen im Ausland (Begrenzung beachten)

Kostenbeteiligung der Versicherten:

1. Franchise: Jahresbetrag, den Versicherte selbst zahlen (z. B. CHF 300 oder 2’500)
2. Selbstbehalt: 10 % der darüber hinausgehenden Kosten
3. Spitalbeitrag: CHF 15/Tag für Erwachsene

Beispiel Kostenrechnung:
Arzt- und Medikamentenkosten pro Jahr: CHF 2’200
Franchise: CHF 300
Kosten nach Franchise: 2’200 – 300 = 1’900
Selbstbehalt: 1’900 × 0.10 = CHF 190
Total Eigenkosten: 300 + 190 = CHF 490

Bei einer höheren Franchise (2’500) würden alle 2’200 CHF selbst getragen – keine Kostenübernahme da Franchise nicht erreicht. Die Wahl der Franchise hat daher grosse Auswirkungen auf die Jahresbelastung.

Praxisbeispiele aus dem Alltag

Beispiel 1: Chronische Erkrankung und hohe Gesundheitskosten

Ein 55-jähriger Mann mit Diabetes benötigt regelmässige Arztbesuche und Medikamente.
Jahreskosten:

Arzt: CHF 850

Medikamente: CHF 1’400

Kontrolle Labor: CHF 350

Total: CHF 2’600

Mit Franchise 300:
Kosten nach Franchise: 2’600 – 300 = 2’300
Selbstbehalt 10 % = 230
Eigenkosten total = CHF 530

Mit Franchise 2’500:
Kosten < Franchise → CHF 2’600 Eigenkosten

This example shows that chronically ill individuals should select a low franchise to minimize their financial burden.

Beispiel 2: Gesunde junge Frau mit seltenen Arztbesuchen

Arztkosten pro Jahr: CHF 150
Mit Franchise 2’500:
150 < 2’500 → Eigenkosten CHF 150
Jahresprämie reduziert sich z. B. um CHF 100/Monat → Einsparung 1’200/Jahr
Netto: 1’200 – 150 = CHF 1’050 Vorteil

Das Beispiel zeigt, warum gesunde Personen mit geringem Risiko oft eine hohe Franchise wählen.

Bedeutung der OKP für das Schweizer Gesundheitssystem

Die OKP ist das Fundament des Gesundheitssystems und garantiert:

• Solidarität, da Prämien unabhängig von Krankheitshistorie erhoben werden
• Versorgungssicherheit, da alle medizinisch notwendigen Leistungen gedeckt sind
• soziale Gerechtigkeit, durch Prämienverbilligungen für Haushalte mit geringem Einkommen
• Qualitätsstandards, da alle Leistungserbringer strenge Anforderungen erfüllen müssen

Gesamtgesellschaftlich reduziert die OKP Risiken der Unterversorgung und schützt vor finanziellen Härtefällen. Gleichzeitig ist sie ein stark reguliertes System, in dem Leistungsumfang und Prämienkontrolle durch Bund und Kantone beaufsichtigt werden.

Abgrenzung der OKP zu den Zusatzversicherungen

Die OKP (KVG) ist obligatorisch, während Zusatzversicherungen (VVG) freiwillig sind.

OKP (KVG):

• Einheitliche Leistungen
• Keine Gesundheitsprüfung
• Prämien unabhängig vom Alter und Gesundheitszustand

Zusatzversicherungen (VVG):

• freie Arztwahl im Spital (halbprivat/privat)
• alternative Therapien
• Brillen/Sehhilfen
• weltweite Deckung ohne Tariflimite
• Gesundheitsprüfung obligatorisch

Beispiel Leistungsdifferenz:
Spital privat: CHF 20’000
OKP zahlt: Allgemeintarif CHF 10’000
Ohne Zusatzversicherung verbleiben CHF 10’000 Eigenkosten.

OKP und die Sozialversicherungen AHV, IV, EO – wie greifen sie ineinander?

• AHV (Alters- und Hinterlassenenversicherung):
  Finanziert Renten, aber keine medizinischen Leistungen. AHV-Beziehende müssen weiterhin OKP-Prämien zahlen (z. B. über Prämienverbilligung entlastet).
• IV (Invalidenversicherung):
  Finanziert medizinische Massnahmen, die der beruflichen Eingliederung dienen. Nach Anerkennung einer IV-Rente übernimmt weiterhin die OKP medizinische Behandlung.
• EO (Erwerbsersatzordnung):
  Relevant bei Mutterschaft, Militär oder Zivildienst – beeinflusst indirekt die finanzielle Belastung, aber nicht die Leistungsdeckung der OKP.

Beispiel IV-Koordination:
Ein 40-jähriger Patient benötigt orthopädische Massnahmen.
IV zahlt: CHF 3’000

OKP zahlt medizinische Folgebehandlungen: CHF 2’200
Eigenkosten gemäss Franchise/Selbstbehalt: z. B. CHF 490.

Herausforderungen und aktuelle Entwicklungen in der OKP

Die OKP steht unter Druck durch:

• steigende Gesundheitskosten
• demografische Alterung
• teure innovative Therapien
• Prämienbelastung für Haushalte

Reformen zielen auf mehr Effizienz, Digitalisierung, Prävention und Tarifanpassungen.

Wichtige Trends:

• elektronische Patientendossiers
• alternative Versicherungsmodelle (HMO, Hausarzt, Telmed)
• Kostenvergütung steigend für psychische Gesundheit
• stärkere Regulierung von Medikamentenpreisen

Wie wählt man die optimale OKP-Strategie?

1. Franchise richtig berechnen:
   • Hohe Franchise → sinnvoll für gesunde Personen mit niedrigen Gesundheitskosten
   • Niedrige Franchise → sinnvoll für chronisch Kranke
2. Modellwahl:
   • HMO: bis 25 % Rabatt
   • Hausarztmodell: 10–20 % Rabatt
   • Telmed: 10–15 % Rabatt

Beispiel Einsparpotenzial:
Standardprämie: CHF 400
HMO-Modell 20 % günstiger:
400 × 0.80 = CHF 320 → Einsparung CHF 80/Monat → CHF 960/Jahr

Prämienverbilligung prüfen:
Kantonale Stellen unterstützen Haushalte mit geringem Einkommen – teils mehrere hundert Franken pro Monat.

Fazit

Die OKP ist ein tragender Baustein der Schweizer Gesundheitsversorgung. Sie stellt sicher, dass alle Menschen Zugang zu qualitativ hochwertigen, medizinisch notwendigen Leistungen haben – unabhängig von Einkommen, Alter oder Krankheitsgeschichte. Trotz steigender Kosten bleibt sie ein unverzichtbares Solidaritätsinstrument. Wer Franchise, Modellwahl und Zusatzversicherungen sorgfältig kombiniert, kann die finanzielle Belastung erheblich reduzieren und gleichzeitig optimalen Gesundheitsschutz sichern.

Quellenverzeichnis