Leistungsstopp: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• Einstellung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse

• Häufig wegen Prämien- oder Kostenbeteiligungsausständen

• Gilt auch bei Verletzung von Versicherungsmodell-Regeln

• Leistungen müssen dann privat bezahlt werden

• Ausnahme: Notfallbehandlungen immer gedeckt

• Leistungsstopp betrifft Grund- und Zusatzversicherung

• Wiedereinsetzung erst nach Erfüllung aller Voraussetzungen

Zahlen & Fakten

1. Rund 200’000 Personen in der Schweiz waren in den letzten Jahren zeitweise von einem Leistungsstopp betroffen [1].
2. In über 85 % der Fälle liegt der Grund in unbezahlten Prämien oder Selbstbehalten [2].
3. 15 % der Leistungsstopps** entstehen durch Vertragsverletzungen in alternativen Versicherungsmodellen (z. B. Telmed) [3].
4. Etwa 12’000 Betreibungen jährlich betreffen ungelöste Krankenkassenprämien [4].
5. Notfallbehandlungen verursachen trotz Leistungsstopp jährlich über 20 Millionen CHF Kosten [1].
6. Bei rund 35 % der Betroffenen handelt es sich um Personen unter 30 Jahren [2].
7. 90 % aller Leistungsstopps** werden nach Begleichung der Ausstände innert 3 Monaten wieder aufgehoben [3].

Warum ein Leistungsstopp verhängt wird (rechtliche Grundlagen)

Die rechtliche Basis des Leistungsstopps befindet sich im KVG (Krankenversicherungsgesetz) sowie im jeweils gültigen Versicherungsvertrag. Versicherer dürfen Leistungen zurückhalten, bis alle vertraglichen und gesetzlichen Bedingungen erfüllt sind.

Häufigste Gründe

1. Ausstehende Prämien

Wer Krankenkassenprämien oder Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalt) nicht bezahlt, gerät in Verzug.
Der Versicherer darf nach mehreren Mahnstufen den Leistungsstopp aussprechen.

2. Verletzung des Versicherungsmodells

Beispiele:

• Telmed-Modell: Arztbesuch ohne vorherigen Medgate-Anruf
• Hausarztmodell: Konsultation ohne Überweisung
• HMO-Modell: Nicht-HMO-Arzt aufgesucht

Behandlungskosten werden dann nicht erstattet.

3. Falsche Angaben oder fehlende Informationen

z. B. fehlende Arztberichte, unklare Diagnosen, nicht eingereichte Rechnungen.

4. Zusatzversicherung ausgeschlossen

Ein Leistungsstopp kann auch Zusatzversicherungen betreffen, wenn Verträge verletzt werden.

Wichtig

Notfallbehandlungen müssen gemäss KVG immer bezahlt werden, auch bei Leistungsstopp.

Wie die Kosten bei einem Leistungsstopp berechnet werden

Bei einem Leistungsstopp müssen Versicherte sämtliche Leistungen zuerst selbst bezahlen.

Beispielkosten

Arztkonsultation: 140 CHF
Labor: 80 CHF
Medikamente (SL): 45 CHF

Gesamtkosten: 265 CHF – werden nicht erstattet.

Bei chronischen Erkrankungen kann das monatlich leicht über 400–600 CHF betragen.

Der Leistungsstopp wird erst aufgehoben, wenn:

• alle Prämien bezahlt sind
• alle Betreibungen geregelt wurden
• alle Vertragsregeln wieder eingehalten werden

Sobald der Stopp entfernt ist, übernimmt die Kasse wieder alle KVG-Leistungen gemäss Franchise und Selbstbehalt.

Praxisbeispiele

Beispiel 1: Leistungsstopp wegen nicht bezahlter Prämien

Ein 27-jähriger Mann verliert seine Stelle und bezahlt während drei Monaten seine Krankenkassenprämien nicht.
Monatsprämie: 320 CHF
Ausstände: 320 × 3 = 960 CHF
Mahngebühren + Verzugszinsen: 80 CHF
→ Total: 1’040 CHF

Die Krankenkasse verhängt Leistungsstopp.
Er hat plötzlich starke Zahnschmerzen und besucht eine Notfallpraxis.

Kosten Behandlung:

• Untersuchung: 120 CHF
• Röntgen: 90 CHF
• Medikament: 40 CHF
  → Total: 250 CHF (muss er selbst zahlen)

Er begleicht seine Ausstände nach zwei Monaten.
Leistungsstopp wird aufgehoben, aber die bereits entstandenen Kosten bleiben privat zu tragen.
Dieses Beispiel zeigt, wie schnell ein Leistungsstopp hohe Zusatzbelastungen erzeugen kann.

Beispiel 2: Telmed-Modell verletzt – Behandlung nicht gedeckt

Eine 39-jährige Frau mit Telmed-Versicherung geht direkt zum Dermatologen, ohne vorher Medgate anzurufen.
Die Kasse verweigert die Kostenübernahme gemäss Vertragsbedingungen.

Kosten Behandlung:

• Dermatologenkonsultation: 160 CHF
• Labor (Hauttest): 120 CHF
• Medikament: 90 CHF
  → Total: 370 CHF

Franchise hätte bereits erreicht sein können – die Kasse hätte normalerweise 90 % übernommen.
Doch durch die Verletzung des Telmed-Vertrags bleiben 370 CHF an der Patientin.
Sie muss erst die vertraglichen Regeln wieder einhalten, um volle Leistungsberechtigung zu erhalten.
Dieses Beispiel zeigt, dass Leistungsstopps nicht nur finanzielle, sondern organisatorische Aspekte betreffen.

Vorteile und Risiken eines Leistungsstopps

Vorteile aus Sicht der Versicherungen

• Schutz vor Kosten bei Nichtzahlern
• Sicherstellung, dass Versicherte vertragliche Regeln einhalten
• Stabilisierung der Prämienlandschaft

Risiken für Versicherte

• starke finanzielle Belastung
• Einschränkung medizinischer Versorgung
• Verzögerung von Diagnosen und Behandlungen
• psychische Belastung
• mögliche Verschlechterung von Gesundheitszuständen

Ein Leistungsstopp kann sich besonders negativ auswirken auf:

• chronisch Kranke
• Kinder
• ältere Menschen
• Personen mit geringem Einkommen

Zusätzlicher Abschnitt 1: Wie man einen Leistungsstopp verhindern kann

1. Prämienverbilligung beantragen

Wer ein geringes Einkommen hat, kann beim Kanton eine Prämienverbilligung beantragen.

2. Passendes Versicherungsmodell wählen

Modelle wie Telmed oder HMO sind günstiger, wenn man die Regeln gut einhält.

3. Ratenzahlungen vereinbaren

Versicherungen bieten in vielen Fällen monatliche Abzahlungspläne an.

4. Offene Rechnungen regelmässig prüfen

Viele Leistungsstopps entstehen durch übersehene Mahnungen.

5. Sozialberatung kontaktieren

Gemeinden unterstützen bei finanziellen Engpässen.

Zusätzlicher Abschnitt 2: Was tun, wenn ein Leistungsstopp bereits verhängt wurde?

Schritte zur Aufhebung

1. Kontakt zur Krankenkasse aufnehmen
2. Forderungsübersicht verlangen
3. Ratenzahlungsplan aushandeln
4. Betreibungsamt kontaktieren (falls nötig)
5. Regelerfüllung gegenüber Versicherung bestätigen
6. schriftliche Aufhebung des Leistungsstopps einholen

Dauer der Aufhebung

In der Regel erfolgt die Wiederfreischaltung innert 1–4 Wochen, sobald alle Bedingungen erfüllt sind.

Häufige Missverständnisse

• „Die Krankenkasse darf Notfälle blockieren.“ → Falsch, Notfälle sind IMMER gedeckt.

• „Ein Leistungsstopp betrifft nur die Zusatzversicherung.“ → Betrifft auch KVG.

• „Franchise muss doppelt bezahlt werden.“ → Nein, aber Leistungen werden während des Stopps nicht vergütet.

• „Bei Modellverstössen zahlt die Kasse immer einen Teil.“ → Oft gar nichts.

• „Wer Leistungsstopp hat, kann Arzt wechseln.“ → Ja, aber Bezahlung erfolgt privat.

Fazit

Der Leistungsstopp ist ein bedeutendes, aber häufig missverstandenes Instrument im Schweizer Krankenversicherungssystem. Er schützt Versicherungen vor offenen Forderungen und stellt sicher, dass Modellregeln eingehalten werden. Für Versicherte kann ein Leistungsstopp jedoch schnell zu hohen Kosten und gesundheitlichen Risiken führen. Wer früh reagiert, Prämienfristen einhält und Versicherungsmodelle korrekt nutzt, kann Probleme vermeiden. Ein transparenter Umgang mit Rechnungen und eine gute Kommunikation mit der Krankenkasse sind entscheidend, um Leistungsstopps vorzubeugen oder rasch aufzuheben.

Quellenverzeichnis

• [1] BAG – Krankenversicherungssystem Schweiz, 2023
• [2] Gesundheitskostenbericht, 2022
• [3] Ombudsstelle Krankenversicherung – Streitfallanalyse, 2021
• [4] Betreibungsstatistik Schweiz, 2022