Kostenübernahme: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• Versicherungen prüfen Kostenübernahme nach klaren gesetzlichen Kriterien

• Leistungen müssen medizinisch notwendig und korrekt dokumentiert sein

• Franchise und Selbstbehalt bestimmen persönliche Kostenanteile

• Zusatzversicherungen erweitern Umfang der Kostenübernahme erheblich

• Vorabklärungen vermeiden Leistungsablehnungen und Verzögerungen

• Versicherte müssen Rechnungen vollständig und fristgerecht einreichen

• Unterschiedliche Versicherungen teilen Kosten abhängig vom Ereignis

Zahlen & Fakten

1. OKP übernimmt pro Person durchschnittlich CHF 3'400 jährlich [1]
2. Franchise und Selbstbehalt generieren etwa CHF 5 Mrd. Eigenleistungen [2]
3. Über 92 % aller Rechnungen werden nach KVG digital bearbeitet [3]
4. Zusatzversicherungen zahlen jährlich rund CHF 6 Mrd. aus [4]
5. UVG deckt bei Unfällen 100 % medizinischer Kosten ohne Franchise [5]
6. Rund 18 % aller Fälle benötigen Vorabklärungen zur Leistungsprüfung [6]
7. Falsche Rechnungsdokumente verzögern Auszahlungen um durchschnittlich 7 Tage [7]

Wie funktioniert die Kostenübernahme in der Schweiz?

Die Kostenübernahme setzt voraus, dass eine Leistung entweder obligatorisch gedeckt (z. B. bei Krankheit gemäss KVG, Unfall gemäss UVG) oder vertraglich vereinbart (z. B. in der Zusatzversicherung) ist. Die Krankenversicherung beurteilt zunächst die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung. Dies geschieht anhand anerkannter Tarife, Richtlinien des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) und ärztlicher Angaben.

Die eigentliche Berechnung erfolgt in mehreren Schritten:

• Prüfung, ob es sich um einen KVG- oder VVG-Fall handelt.
• Abzug der Franchise, die jährlich vollständig vom Versicherten getragen wird. Beispiel: Franchise CHF 2'500 → erst nach Erreichen dieser Summe übernimmt die Versicherung Kosten.
• Berechnung des Selbstbehalts: 10 % der nach Abzug der Franchise verbleibenden Kosten, bis zum Jahresmaximum von CHF 700 (Erwachsene).
• Übernahme der restlichen Kosten durch die Versicherung.
  Zusatzversicherungen übernehmen Leistungen, die das KVG nicht abdeckt. Die Höhe richtet sich nach Vertragsbedingungen und meist prozentualen Leistungssätzen.

Warum ist die korrekte Kostenübernahme so wichtig?

Die Kostenübernahme ist ein zentrales Element zur finanziellen Absicherung im Schweizer Gesundheitssystem. Da Gesundheitskosten sehr hoch ausfallen können, schützt eine sorgfältige Leistungsprüfung Versicherte vor existenziellen Belastungen. Eine fehlerhafte oder verspätete Kostenübernahmeanfrage kann dazu führen, dass Leistungen gar nicht oder erst spät ausbezahlt werden.

Zudem spielt sie eine wichtige Rolle in der Steuerung der Gesundheitskosten: Versicherer prüfen, ob eine Leistung wirtschaftlich ist. Dies verhindert unnötige Behandlungen, schützt das System vor Überbeanspruchung und ermöglicht eine stabile Prämienentwicklung. Die Kostenübernahme ist somit sowohl individueller Schutz als auch gesamtgesellschaftlicher Steuerungsmechanismus.

Praxisbeispiele aus dem Alltag

Beispiel 1: Spitalaufenthalt nach Blinddarmentzündung

Eine 27-jährige Person wird wegen einer akuten Blinddarmentzündung operiert. Die Gesamtkosten betragen CHF 9'800 (Operative Leistung CHF 5'000, Spitalaufenthalt CHF 3'500, Medikamente und Diagnostik CHF 1'300). Bei einer Franchise von CHF 500 trägt sie zuerst diese CHF 500 selbst.

Von den verbleibenden CHF 9'300 werden 10 % Selbstbehalt fällig → CHF 930. Da der Selbstbehalt jedoch maximal CHF 700 pro Jahr betragen darf, reduziert sich der zu zahlende Betrag auf CHF 700. Die Versicherung übernimmt also: CHF 9'800 – 500 – 700 = CHF 8'600.

Dieses Beispiel zeigt, wie die gesetzliche Deckelung des Selbstbehalts die persönliche Belastung begrenzt, obwohl die Gesamtkosten hoch sind. Ohne korrekte Rechnungsübermittlung würde die Auszahlung erheblich verzögert.

Beispiel 2: Psychotherapie mit Zusatzversicherung

Eine 40-jährige Person benötigt aufgrund einer Angststörung psychotherapeutische Sitzungen. Eine Sitzung kostet CHF 150. Pro Jahr werden 30 Sitzungen empfohlen → Gesamtkosten CHF 4'500.
Da die Therapieform nicht vollständig KVG-pflichtig ist, übernimmt die Grundversicherung nichts. Die Person hat jedoch eine Zusatzversicherung, die 80 % der Kosten bis zu einem Jahresmaximum von CHF 5'000 deckt.

Berechnung: CHF 4'500 × 80 % = CHF 3'600 Kostenübernahme. Der Eigenanteil beträgt somit CHF 900.

Dieses Beispiel zeigt die Bedeutung der Zusatzversicherung und verdeutlicht, wie prozentuale Leistungsmodelle berechnet werden. Ohne vorgängige Kostengutsprache hätte die Versicherung Leistungen möglicherweise abgelehnt.

Kostenübernahme im Unfallfall – Abgrenzung KVG/UVG

Ein wichtiger Bereich sind Unfälle. Bei Erwerbstätigen übernimmt die Unfallversicherung UVG sämtliche medizinischen Kosten ohne Franchise oder Selbstbehalt. Dies gilt für Berufsunfälle und – sofern mindestens acht Wochenstunden gearbeitet wird – auch für Nichtberufsunfälle.

Die Berechnung erfolgt ohne Eigenbeteiligung: Die UVG vergütet sämtliche anerkannten Tarife, inklusive Transportkosten, Rehabilitationsmassnahmen und ärztlicher Behandlung. Zusätzlich werden Taggelder und Invalidenrenten ausgerichtet, die sich nach dem versicherten Lohn berechnen. Beispiel: Verdient eine Person CHF 60'000, beträgt das Taggeld 80 % davon → CHF 48'000/Jahr bzw. rund CHF 131 pro Tag.

Die Abgrenzung ist entscheidend, da bei Unfällen die Krankenkasse keine Franchise verrechnet, wenn die UVG zuständig ist.

Kostenübernahme in der Zusatzversicherung – Chancen und Risiken

Zusatzversicherungen nach VVG ermöglichen eine erheblich erweiterte Kostenübernahme: freie Spitalwahl, Alternativmedizin, Rooming-in, Zahnbehandlungen oder erweitere Psychotherapieleistungen. Die Berechnung ist jedoch weniger streng gesetzlich geregelt und richtet sich nach den Vertragsklauseln.

Wichtig hierbei: Versicherer können Leistungen ablehnen, wenn keine vorherige Kostengutsprache vorliegt oder wenn medizinische Notwendigkeit umstritten ist. Zudem variieren die Leistungssätze stark – häufig in Prozentangaben oder jährlichen Maximalbeträgen.
Ein häufiger Fehler ist, dass Versicherte davon ausgehen, die Zusatzversicherung übernehme immer alle Kosten. Doch auch hier bestehen Limiten, Ausschlüsse und Prämienanpassungen, die von der Risikobewertung der Versicherer abhängen.

Bedeutung der Kostenübernahme für das Schweizer Gesundheitssystem

Die Kostenübernahme steuert indirekt die gesamte Versorgungslage in der Schweiz. Versicherer analysieren Leistungsdaten, um Prämien für das nächste Jahr zu berechnen. Steigen bestimmte Kostenarten überproportional, erhöht sich die Prämienlast für alle Versicherten.
Da die Schweiz eines der teuersten Gesundheitssysteme weltweit besitzt, spielt die Kostenübernahme eine zentrale Rolle bei der Sicherstellung der Bezahlbarkeit und Qualität des Systems.
Sie sorgt dafür, dass Versicherte Zugang zu medizinisch notwendigen Leistungen haben, ohne sich verschulden zu müssen. Gleichzeitig zwingt sie Leistungsanbieter zu Transparenz und Wirtschaftlichkeit. Ohne diesen Mechanismus würden medizinische Leistungen unkoordiniert erbracht und Kosten unkontrolliert steigen.

Fazit

Die Kostenübernahme ist ein entscheidender Mechanismus der sozialen Absicherung in der Schweiz. Sie bestimmt, wer welche Kosten trägt, wie finanzielle Belastungen verteilt werden und welche Behandlungen effektiv erstattet werden. Eine korrekte Leistungsprüfung schützt Versicherte vor hohen Auslagen und stabilisiert gleichzeitig das Gesundheitssystem. Wer versteht, wie Franchise, Selbstbehalt, Tarife und Versicherungslogik zusammenspielen, kann seine Rechte besser wahrnehmen und finanzielle Überraschungen vermeiden.

Quellenverzeichnis

• [1] BAG – Statistik obligatorische Krankenversicherung
• [2] BSV – Eigenbeteiligungen und Kostenstrukturen
• [3] Santésuisse – Digitalisierungsbericht
• [4] FINMA – Versicherungsmarkt Schweiz
• [5] Suva – UVG-Leistungsübersicht
• [6] Versicherungsverband SVV – Leistungsanalysen
• [7] Auswertungen von Leistungsabteilungen grosser Schweizer Versicherer