Kostenbeteiligung: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• umfasst Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag

• gilt für alle Versicherten in der Grundversicherung (KVG)

• beeinflusst individuelle Gesundheitskosten stark

• Höhe der Franchise frei wählbar (300–2’500 CHF)

• Selbstbehalt beträgt 10 % bis max. 700 CHF pro Jahr

• Kinder zahlen weniger, kein Spitalbeitrag

• wichtig für Kostenkontrolle und Versicherungsprämien

Zahlen & Fakten

1. Die minimale Jahresfranchise für Erwachsene beträgt 300 CHF, die maximale 2’500 CHF [1].
2. Der jährliche maximale Selbstbehalt liegt bei 700 CHF für Erwachsene und 350 CHF für Kinder [2].
3. Erwachsene zahlen im Spital pro Tag einen Beitrag von 15 CHF, Kinder gar nicht [2].
4. Rund 46 % der Versicherten wählen eine hohe Franchise (1’500 CHF oder mehr), um Prämien zu sparen [3].
5. Mit hoher Franchise können Erwachsene bis zu 1’500 CHF Prämien pro Jahr sparen – je nach Kanton [3].
6. Über 80 % der Gesundheitskosten in der Schweiz werden durch Versicherer oder die öffentliche Hand getragen – der Rest durch Kostenbeteiligung der Versicherten [4].
7. Die durchschnittliche jährliche Kostenbeteiligung pro Person beträgt ca. 1’000 CHF, je nach Gesundheitszustand [4].

Wie die Kostenbeteiligung funktioniert

Die Kostenbeteiligung setzt sich aus drei Elementen zusammen:

1. Franchise

Die Franchise ist der Betrag, den Versicherte jährlich zuerst selbst bezahlen müssen, bevor die Krankenkasse Leistungen übernimmt.

Erwachsene: 300–2’500 CHF
Kinder: 0–600 CHF

Beispiel:
Franchise 1’000 CHF
Medizinische Kosten im Jahr: 1’800 CHF
→ Versicherte Person zahlt die ersten 1’000 CHF selbst
→ Restbetrag 800 CHF → davon 10 % Selbstbehalt

2. Selbstbehalt

Nach Erreichen der Franchise übernimmt die Krankenkasse 90 %, die versicherte Person 10 % bis zum maximalen Selbstbehalt.

Beispiel:
Kosten nach Franchise: 800 CHF
→ Selbstbehalt 10 % = 80 CHF

3. Spitalbeitrag

15 CHF pro Tag für Erwachsene während eines stationären Aufenthalts.

Beispiel:
7 Tage Spitalaufenthalt
→ 7 × 15 CHF = 105 CHF

Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung (bis 25 Jahre) zahlen keinen Spitalbeitrag.

Praxisbeispiele

Beispiel 1: Versicherte mit Franchise 300 CHF – chronische Krankheit

Eine 52-jährige Frau hat jährliche Gesundheitskosten von 4’200 CHF aufgrund einer chronischen Erkrankung.

Berechnung:

1. Franchise: 300 CHF
2. Restkosten: 3’900 CHF
3. Selbstbehalt: 10 % von 3’900 = 390 CHF (max. 700 CHF → erfüllt)
4. Spital: keine Kosten

Total Kostenbeteiligung:
300 + 390 = 690 CHF

Versicherer zahlt:
4’200 – 690 = 3’510 CHF

Dieses Beispiel zeigt, wie niedrig die Eigenbelastung bei hoher Gesundheitsnutzung bleibt.

Beispiel 2: Versicherter mit Franchise 2’500 CHF – gesunde Person

Ein 33-jähriger Mann hat geringe Gesundheitskosten, z. B. eine Kontrolle für 280 CHF im Jahr.

Berechnung:

1. Franchise: 2’500 CHF → Kosten bleiben vollständig beim Versicherten
2. Selbstbehalt: keiner
3. Spitalbeitrag: keiner

Total Kostenbeteiligung:
→ 280 CHF (da Franchise nicht erreicht)

Dafür spart er mit der hohen Franchise:
z. B. 110 CHF/Monat weniger Prämie
→ jährlich: 1’320 CHF

Nettoersparnis:
1’320 – 280 = 1’040 CHF

Dieses Beispiel zeigt den Vorteil hoher Franchise bei jungen, gesunden Personen.

Bedeutung der Kostenbeteiligung im Gesundheitssystem

1. Steuerung des medizinischen Konsums

Die Kostenbeteiligung soll verhindern, dass Versicherte medizinische Leistungen unnötig in Anspruch nehmen. Studien zeigen, dass moderate Selbstkosten:

• unnötige Konsultationen reduzieren
• aber notwendige Behandlungen nicht verhindern sollen

2. Stabilisierung der Prämienentwicklung

Durch Franchise und Selbstbehalt tragen Versicherte einen kleinen Teil selbst.
Das entlastet:

• Krankenkassen
• öffentliche Gesundheitskosten
• das gesamte Versicherungsmodell

3. Mitfinanzierung durch Solidarität

Die Kostenbeteiligung gilt für alle – unabhängig vom Einkommen.
Damit bleibt das System solidarisch:

• Gesunde tragen wenig
• Kranke werden stark unterstützt

4. Schutzmechanismus für Versicherte

Die Deckelung auf 700 CHF Selbstbehalt verhindert untragbare Kosten.

5. Bedeutung für AHV, IV, EO

Diese Sozialversicherungen decken:

• AHV: Alters- und Hinterlassenenrenten
• IV: Invalidenrenten, Eingliederungsmassnahmen
• EO: Mutterschaft-/Vaterschaftsentschädigung, Militärdienst

Sie übernehmen keine Kostenbeteiligungen.
Daher bleiben Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag vollständig bei der versicherten Person.

Weitere relevante Aspekte

1. Kinder und Jugendliche

Kinder zahlen:

• keine Spitalbeiträge
• geringere Selbstbehalte (max. 350 CHF)
• tiefere Franchiseoptionen (0–600 CHF)

Dies stärkt den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Familien.

2. Chronisch Kranke

Sie erreichen ihre Franchise und den Selbstbehalt meist jedes Jahr.
Für diese Personen lohnt sich eine tiefe Franchise (300 CHF), da:

• hohe Franchise zu höheren Eigenkosten führt
• die Prämienersparnis geringer ist als die Mehrbelastung

Beispiel:
Kosten pro Jahr: 5’000 CHF
Franchise 300 CHF → Kostenbeteiligung 300 + 700 = 1’000 CHF
Franchise 2’500 CHF → Kostenbeteiligung 2’500 + 700 = 3’200 CHF
→ Mehrkosten: 2’200 CHF

3. Bedeutung für finanzschwache Haushalte

Verrechnete Kostenbeteiligungen können für Menschen mit tiefem Einkommen belastend sein.
Darum sind kantonale Prämienverbilligungen wichtig, die teilweise Entlastung bieten.

Häufige Missverständnisse

• „Mit hoher Franchise zahle ich weniger Gesundheitskosten.“
  → nur wenn man selten zum Arzt geht.

• „Selbstbehalt fällt immer an.“
  → nur nach Erreichen der Franchise.

• „Kinder zahlen dasselbe wie Erwachsene.“
  → falsch: Kinder haben reduzierte Kostenbeteiligung.

• „Spitalbeitrag ist immer fällig.“
  → nur bei stationären Aufenthalten.

• „Zusatzversicherungen übernehmen Franchise und Selbstbehalt.“
  → grundsätzlich nicht erlaubt.

Fazit

Die Kostenbeteiligung ist ein essenzielles Element des Schweizer Krankenversicherungssystems. Sie verbindet Eigenverantwortung mit Solidarität, stabilisiert das Gesundheitssystem finanziell und verhindert unnötige Inanspruchnahme. Gleichzeitig schützt sie durch klare Obergrenzen vor Überlastung und ermöglicht eine faire Balance zwischen Versicherer und Versicherter. Eine sorgfältige Wahl der Franchise und ein Verständnis der Kostenmechanismen sind entscheidend, um optimale finanzielle Entscheidungen zu treffen.

Quellenverzeichnis

• [1] Bundesamt für Gesundheit (BAG) – KVG-Grundlagen 2023
• [2] Krankenversicherungsbericht Schweiz, 2022
• [3] Prämien- und Franchiseanalyse CH, 2021
• [4] Gesundheitskostenreport Schweiz, 2020