Gesundheitsversicherung: Was ist damit gemeint? (Definition, Erklärung)

Das Wichtigste in Kürze

• OKP deckt notwendige medizinische Behandlungen umfassend ab

• Prämien variieren kantonal und nach Franchisehöhe deutlich

• Zusatzversicherungen erweitern Leistungen wie freie Arztwahl oder Komfort

• Eigenkosten entstehen durch Franchise und gesetzlich definierten Selbstbehalt

• Versicherungsmodelle beeinflussen Prämienhöhe und Arztzugang

• Gesundheitsversicherung schützt vor hohen finanziellen Risiken

• Leistungen folgen klaren gesetzlichen Vorgaben und medizinischen Kriterien

Zahlen & Fakten

1. Über 8,9 Mio. Menschen sind in der OKP versichert [1]
2. Durchschnittliche Monatsprämie 2024: rund CHF 359 [2]
3. Franchiseoptionen reichen von CHF 300 bis CHF 2’500 [3]
4. Eigenkosten für Erwachsene maximal CHF 700 Selbstbehalt jährlich [4]
5. Zusatzversicherungen generieren Leistungen von über CHF 6 Mrd. [5]
6. Knapp 65 % der Versicherten besitzen mindestens eine Zusatzversicherung [6]
7. Gesundheitsausgaben der Schweiz betragen jährlich über CHF 86 Mrd. [7]

Wie funktioniert die Gesundheitsversicherung in der Schweiz?

Das Schweizer System basiert auf zwei Pfeilern: der obligatorischen Grundversicherung (OKP) und den freiwilligen Zusatzversicherungen. Die OKP deckt medizinisch notwendige Leistungen wie Arztbesuche, Spitalbehandlungen in der allgemeinen Abteilung, Medikamente gemäss Spezialitätenliste sowie diagnostische Massnahmen. Die Prämien sind einkommensunabhängig und variieren je nach Wohnkanton, Versicherungsmodell und Franchisehöhe.
Die Berechnung der Kostenbeteiligung erfolgt in drei Schritten:

1. Franchise: Ein fixer Betrag pro Jahr, den Versicherte vollständig selbst tragen. Beispiel: Bei einer Franchise von CHF 2’500 zahlt die versicherte Person die ersten CHF 2’500 aller Rechnungen selbst.
2. Selbstbehalt: Nach Erreichen der Franchise übernimmt die OKP 90 % der weiteren Kosten. Die versicherte Person zahlt 10 %, jedoch maximal CHF 700 pro Jahr.
3. Restkostenübernahme: Sämtliche darüber hinausgehenden Kosten übernimmt die Grundversicherung.
   Zusatzversicherungen nach VVG decken Leistungen, die nicht KVG-pflichtig sind, etwa Alternativmedizin, halbprivate oder private Spitalabteilungen oder zusätzliche Therapien. Die Berechnung erfolgt oft prozentual, mit Jahresmaxima oder tageweisen Ansatzmodellen.

Praxisbeispiele zur Gesundheitsversicherung

Beispiel 1: Chronische Krankheit und hohe jährliche Behandlungskosten

Ein 52-jähriger Patient leidet an einer chronischen Herzinsuffizienz. Die jährlichen Behandlungskosten betragen CHF 12’000 (Medikamente CHF 6’000, Kontrollen CHF 3’000, Diagnostik CHF 3’000). Mit einer Franchise von CHF 300 zahlt der Patient diese CHF 300 selbst.

Von den restlichen CHF 11’700 trägt er 10 % Selbstbehalt → CHF 1’170. Da jedoch maximal CHF 700 Selbstbehalt pro Jahr zulässig sind, zahlt er insgesamt CHF 300 + 700 = CHF 1’000. Die Krankenkasse übernimmt CHF 11’000.
Dieses Beispiel zeigt eindrücklich, wie stark die OKP Menschen mit chronischen Erkrankungen entlastet und wie die gesetzliche Deckelung des Selbstbehalts wirkt.

Beispiel 2: Spitalaufenthalt mit halbprivater Zusatzversicherung

Eine 34-jährige Frau benötigt aufgrund einer schweren Infektion einen zweiwöchigen Spitalaufenthalt. Die Kosten in der allgemeinen Abteilung (OKP) betragen CHF 19’000, während die halbprivate Abteilung Gesamtspitalkosten von CHF 27’000 verursacht. Ihre Zusatzversicherung deckt 80 % der Mehrkosten.

Berechnung der Mehrkosten: CHF 27’000 – CHF 19’000 = CHF 8’000. Übernahme durch Zusatzversicherung: 80 % von CHF 8’000 = CHF 6’400. Der Eigenanteil beträgt CHF 1’600 plus die reguläre Franchise und Selbstbehalt aus der OKP.
Dieses Beispiel zeigt, wie Zusatzversicherungen zusätzlichen Komfort ermöglichen, gleichzeitig aber klare Berechnungsmodelle und Selbstkosten verbleiben.

Versicherungsmodelle und deren Bedeutung für die Kostenstruktur

In der OKP stehen verschiedene Modelle zur Wahl: Standardmodell, Hausarztmodell, HMO-Modell, Telmed-Modell. Versicherte, die bereit sind, den ersten medizinischen Kontakt zu steuern, zahlen meist deutlich geringere Prämien.

Ein Hausarztmodell verpflichtet Versicherte, bei medizinischen Problemen zuerst den definierten Hausarzt zu konsultieren. Ein HMO-Modell basiert auf einer Gruppenpraxis, die Behandlung und Koordination übernimmt. Telmed-Modelle erfordern eine telefonische Erstberatung.

Die Berechnung der Prämien hängt vom jeweiligen Modell und vom Versicherungsrisiko ab. Versicherer kalkulieren, wie häufig und welche Leistungen Versicherten eines bestimmten Modells typischerweise beanspruchen. Dadurch entstehen Einsparungen, die über niedrigere Prämien weitergegeben werden.

Bedeutung der Gesundheitsversicherung für die Bevölkerung und das System

Die Gesundheitsversicherung ist ein tragender Bestandteil der sozialen Sicherheit in der Schweiz. Sie stellt sicher, dass niemand aufgrund einer Erkrankung finanzielle Not erleidet und grundlegende medizinische Versorgung für alle erreichbar bleibt. Dieses System basiert auf Solidarität: Gesunde finanzieren mit ihren Prämien auch Erkrankte, Junge finanzierten ältere Menschen und Geringverdienende werden durch Prämienverbilligungen der Kantone unterstützt.
Gleichzeitig zwingt die Versicherung das Gesundheitssystem zu Transparenz und Qualitätsstandards. Tarife wie TARMED oder die Spitalfinanzierung mittels Fallpauschalen (SwissDRG) werden laufend angepasst, um Kosten gerecht zu verteilen und medizinische Qualität zu fördern. Die Gesundheitsversicherung übernimmt somit eine doppelte Rolle: Schutz für Einzelne und zentrale Steuerungseinheit für das gesamte Versorgungssystem.

Gesundheitskosten, Prämienentwicklung und Berechnungslogik

Die Prämien der OKP basieren auf den erwarteten Kosten des kommenden Jahres. Versicherer analysieren Leistungsdaten, demografische Veränderungen, Medikamentenpreise und Spitalausgaben. Steigen die Kosten überproportional, müssen Prämien angepasst werden.

Beispiel: Steigen die durchschnittlichen Leistungskosten pro Versicherten von CHF 3’400 auf CHF 3’700 (+ CHF 300), müssen Versicherer diesen Betrag über höhere Prämien refinanzieren. Die Prämie ergibt sich aus den erwarteten Gesamtausgaben minus Reserven, geteilt durch die Anzahl Versicherte.

Weil die Schweiz im internationalen Vergleich hohe Gesundheitskosten aufweist, werden Prämien stetig diskutiert. Massnahmen zur Kostendämpfung, wie Preisregulierung von Medikamenten oder Förderung integrierter Versorgung, wirken sich direkt auf die Berechnungsgrundlagen aus.

Fazit

Die Gesundheitsversicherung ist ein zentrales Element der Schweizer Grundversorgung und schützt Millionen Menschen vor hohen medizinischen Kosten. Das System aus Grund- und Zusatzversicherung schafft Stabilität, sichert Qualität und ermöglicht individuelle Wahlfreiheit. Wer die Mechanismen hinter Franchise, Selbstbehalt, Versicherungsmodellen und Leistungsberechnung versteht, kann informierte Entscheidungen treffen und unnötige Kostenfallen vermeiden. Die Gesundheitsversicherung bleibt damit ein unverzichtbarer Pfeiler des sozialen Schutzes und der medizinischen Versorgung.

Quellenverzeichnis

• [1] BAG – Statistik obligatorische Krankenversicherung
• [2] BAG – Prämienrechner 2024
• [3] KVG – Gesetzliche Franchiseoptionen
• [4] Bundesamt für Gesundheit – Kostenbeteiligungen
• [5] FINMA – Versicherungsmarktbericht
• [6] Santésuisse – Zusatzversicherungsstatistik
• [7] BFS – Gesundheitsausgaben Schweiz